なかお七本松歯科クリニック

TEL:075(801)9822/FAX:075(801)9936


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なかお七本松歯科クリニック訪問診療申込書【医療・介護関係者向け】

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かかりつけの主治医




主 訴

1.入れ歯が

2.歯が

3.歯ぐきが

4.口腔のケア

5.その他

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午後:

駐車スペースの有無

主病名

コミュニケーション

意思の疎通 不可

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服薬情報

服薬情報

感染症

介護度

介護度
要支援 要介護
生活保護
身障手帳
重症老人
訪問時の注意事項などございましたらお書きください